Jdi na obsah Jdi na menu

Co jste nevěděli o depresi

Deprese

afektivní poruchy, postihuje 5 - 10 % žen, 2 - 5 % mužů

Nejčastější věk počátku deprese: 25 – 44 let

mohou být původu psychogenního (reaktivní, neurotické deprese)

a organického (involuční, infekční deprese, deprese při endokrinních poruchách)

behaviorální toxicita - čím déle příznaky trvají, a deprese se neléčí, tím větší je pravděpodobnost neurodegenerativních a atrofických změn (morfologie: snížení objemu hipokampu, zvětšení komor, hypofýzy, nadledvin)

Organické změny u deprese:

Hipokampus bývá atroficky změněný. Hipokampus je důležitou částí kognitivní, endokrinní a emoční regulace, má mnoho receptorů pro glukokortikoidy a bohaté glutamátergní aferentace. Během epizod déletrvajícího stresu (jako u deprese), normální mechanismy vypořádávání se se stresem se může vymknout a hipokampus poškodí. Toto poškození může vést k narušení zpětnovazebných regulací, vedoucí k dalšímu neuronálnímu poškození (příliš mnoho kortizolu). Hypothalamus stimuluje hypofýzu k uvolnění nadbytečného ACTH, kontinuálně aktivuje nadledvinky, ty uvolňují nadměrné množství katecholaminů (srdečí ischémie, arytmie, rozvoj aterosklerózy, hypertenze) a kortizolu (antagonizuje inzulín -> dyslipidemie, DM2, obezita, potlačení imunity)

  • změny sensitivity a počtu receptorů
  • EEG změny (spánek)
  • Další: rozšíření komor, pokles průtoku bazálních ganglií, v chronobiologii – fázový předstih „slabého oscilátoru“(řídí rytmus spánku/bdění) vůči silnému (řídí rytmus vylučování kortizolu, tělesné teploty, REM fáze)

Psychosiciální faktory patogeneze:

  • Psychodynamické teorie: Freud – konflikt ze ztráty milovaného objektu, prostřednictvím narcistické identifikace se ego stává cílem znevažování a agresivního poškozování, které bylo původně určeno ztracenému objektu; pozdější školy – ego – bezmoc
  • KB teorie: formulace „naučené bezmoci“, popř. nedostatku schopnosti sebeposilování - Vytvoření dysfunkčních kognitivních schémat

(„Musím být ve všem úspěšný“, „Když to není dokonalé, není to k ničemu“, atd.)

Rozsah a kvalita depresivní fáze záleží na její příčině a mohou se pohybovat od přemrštěné reakce, kterou dokáže pocítit nebo alespoň pochopit i zdravý člověk, až po endogenní melancholii, smutek tak sžíravě hluboký, že jej zdravý člověk pocítit a pochopit nedovede.

melancholie - těžká deprese

 

Depresivní syndrom:

  • Porucha nálady - smutek, ev. i anxieta
  • Porucha psychomotoriky - inhibice (retardace), agitovanost v rámci anxiety
  • Porucha myšlení a řeči (může vést k mikromanickým bludům)
    • Forma - bradypsychismus, ev. latence
    • Obsah - katathymní mluva, ztráta zájmů, anergie, pocity viny, hypomnezie, nesoustředěnost, nerozhodnost, suicidální myšlenky, anhedonie, abulie, nedůvěra že tento stav kdy skončí, neschopnost citové odezvy, vnitřní napětí
  • Spánek a porucha rytmicity: pozdní insomnie a ranní pessima (mají víc REM)
  • Snížení libida
  • Změny chuti k jídlu (většinou snížení + úbytek na váze (více nežli 5% za měsíc))


Depresivní fáze - psychotické příznaky: deprese se schizofreními projevy - schizofrenní složka v souladu s náladou, z té to ale vychází

  • Bludy katastrofické (hrozí katastrofa, kterou nemocný zavinil svou pouhou existencí); myšlenky, že zhřešil, že bude trpět i po smrti
  • Halucinace sluchové (obviňující), čichové vjemy hnilobné špíny či rozkládajícího se masa


Depresivní stupor: život ohrožující stav: - nekomunikuje, nejí, nepije, nepohybuje se


larvovaná deprese - somatické bolesti

(alexitymie = nedokáže číst vlastní emoce)


kvůli riziku sebevraždy je deprese smrtelnou nemocí


indikace k hospitalizaci:

  • riziko suicida
  • metabolické komplikace
  • komorbidita
  • závislost, rezistence, NÚ

nedobrovolná hospitalizace:

  • při nedostatečném náhledu
  • při nutnosti parenterální léčby (rezistence, pochyby o compliance, rychlost)

 

Diagnóza: např. pomocí MADRS dotazníku (Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale)


DST - dexametason supression test - při dodání endogenního kortikoidu se nesníží jeho produkce, ale normálně by měla


Diff. dg

  • Poruchy nálady u somatických onemocnění (Tu – hlavně s paraendokrinní aktivitou, poškození CNS;
  • Látky indukující depresi: steroidy, narkotika, antikonvulziva, cytostatika, agonisté dopaminu, hormony, antihistaminika, sedativa, hypnotika, fenothiaziny;
  • Infekce; jiné choroby – kolagenózy, Wilsonova; deficity – niacin, pyridoxin, elektrolyt, B12, listová, thiamin;
  • Endokrinní poruchy - hypofyzární, hypothyreóza, DM, Cushing, Addison
  • Schizofrenie, dystymie, porucha přizpůsobení
  • Fyziologický zármutek (odeznívá do 2 – 3 m)

 

Terapie komplexní:

  • antidepresivy (kauzální terapie)
    • anxiolytika, hypnotika - symptomatocká terapie
    • antipsychotika - při agitaci a psychotických příznacích
    • thymoprofylaktika - zabraňují relapsu, nebo když je potřeba prolomit farmakorezistenci
  • psychoterapie (interpersonální + KBT)
  • elektrokonvulze
  • další
    • rTMS -repetitivní transkraniální magnetická stimulace
    • spánková deprivace - v depresi mají víc REM, úplná spánková deprivace na 1 noc zabraňuje depresi, doplňková léčba k urychlení nástupu antidepresiv
    • stimulace vagu
    • fototerapie

Interpersonální psychoterapie - NAPRAVIT životní styl

  • Nepřipustit stres
  • Aktivita
  • Pravidelná životospráva
  • Relaxace
  • Asertivita
  • Varovné příznaky
  • Informace
  • Trojnožka (práce + koníčky + rodina)

 

(jediná injekce ketaminu odstraní alespoň dočasně příznaky deprese během minut)

dlouhodobá (udržovací) fáze - profylaxe návratu depresivního stavu, záleží na počtu depresí předtím (3. depresivní fáze trvá 3 - 5 let)

 

Depresivní syndrom

Pacient vám připadá skleslý, smutný, reaguje pomaleji, je stažený do sebe. Ptejte se proto na přítomnost depresivních příznaků.
 

Vedoucím příznakem depresivního syndromu je depresivní nálada (překvapivě) – ptejte se proto, jakou má pacient převládající náladu. Depresivní nálada je špatná, černá, temná, někteří ji popisují jako „bolestivou“ (v analogii k fyzické bolesti jim tato nálada přináší psychické utrpení). Intenzita depresivní nálady může kolísat, někdy je horší ráno (ranní pessima) a večer dochází k určitému projasnění (typicky popisováno pro tzv. endogenní depresi dle dřívější klasifikace; lidé jsou rádi, že zvládli další den a doufají, že zítra už musí být lépe, ráno se vrací symptomy ve stejné intenzitě, lidé mají obavu, jestli dokáží zvládnou nároky dalšího dne, když jim není dobře), jindy bývá horší nálada večer (opět dříve považováno za typický znak tzv. neurotické deprese; lidé jsou večer zmožení tíhou událostí dne, nakupením zátěžových situací), někdy nálada nekolísá a je stabilně depresivní. Je také potřeba, aby tento stav trval dostatečně dlouho, abychom mohli mluvit o poruše – pokud trvá čtrnáct dní a je přítomná po většinu dní (tj. mohou být dny, kdy se člověk cítí poměrně dobře, převažují ale dny v depresivní náladě), jsou splněna kritéria pro depresivní fázi.
 

Z depresivní nálady vyplývá množství dalších potíží. Lidé nemají zájem o své oblíbené činnosti, ztrácí potěšení, které jim přinášely (hypohedonie = snížení, anhedonie = úplná ztráta), mají problém se přinutit k aktivitě – i k běžným denním činnostem, jako je osobní hygiena, péče o domácnost apod. (hypobulie, abulie). Jsou vyčerpaní, chybí jím elán, „životní energie“, jsou unavení, těžko tolerují a zvládají zátěž. Hůře se jim přemýšlí, jsou zpomalení (bradypsychismus), ztrácí spontaneitu, těžko se soustředí (když čtou, musí se stále vracet na začátek odstavce, aby věděli, o čem vlastně čtou, obtížně se jim sleduje děj pořadů v televizi - hypoprosexie). Ztrácí zájem o intimní život (snížená sexuální apetence), nemají z něho potěšení (další podoba hypohedonie). Jídlo může ztrácet chuť, je prožíváno jako bez chuti nebo lidé snižují příjem stravy, protože na jídlo nemají „ani pomyšlení“, díky tomu ztrácí na váze (poruchy obživného pudu, hypo- či anorexie). Jsou přítomny poruchy spánku (hyposomnie, insomnie) a to jakékoliv – poruchy usínání, přerušovaný spánek, předčasné probouzení (typ poruchy spánku má terapeutické důsledky, protože podle toho indikujeme typ hypnotik). Kromě objektivních poruch spánku, kdy i okolí pozoruje jeho narušení existuje subj. pocit nedostatečně občerstvujícího spánku, lidé se probouzejí unavení, vyčerpaní, což někdy může vést k nedorozuměním mezi pacienty a personálem, kdy si pacienti dlouhodobě stěžují, že nespí (subj. cítí, že se nevyspali), přitom personál opakovaně pozoruje, jak v noci spí bez problémů. Předčasné probouzení se považuje za zvlášť problematický příznak: lidé se budí nad ránem, nemohou už usnout, leží v lůžku a trápí se, po ruce není nikdo, s kým by mohli své problémy probrat a odklonit tak jejich naléhavost, což vše může vést k tomu, že lidé konají suicidia. Proto je léčba spánku u depresivní poruchy velice důležitá.
 

Dostáváme se k obsahům myšlení v rámci depresivního syndromu, tedy k tomu, o čem bývají myšlenky lidí v depresi. Jsou často pesimisticky naladění, mají tendenci hodnotit události negativně – a to i vzpomínky, které se jim vybavují, vidí v novém, negativním světle, mají pocit, že se jim nikdy nic pěkného nestalo a díky tomu neočekávají, že by je ještě něco pozitivního mohlo očekávat, naopak, očekávají spíše negativní události, kterých se obávají. Tomuto zkreslení hodnocení, zabarvení obsahů myšlenek se říká katathymie, mluví se o katathymně zkresleném myšlení (jde o analogii pověstných růžových brýlí – v depresi jsou nasazeny šedé či černé brýle). Těmto negativním obsahům myšlení pak říkáme „depresivní obsahy myšlení“. Lidé i sebe samotné hodnotí negativně, nemají dostatek sebevědomí, což je změna oproti stavu, kdy v depresi nejsou. Známe i konkrétnější způsoby myšlenek, které pacienty s depresivním syndromem napadají – často si vyčítají, že nejsou k ničemu, jsou rodině jen na obtíž, vyčítají si, jak jednali v minulosti, jak ubližovali lidem kolem sebe (autoakuzace). Přitom díky katathymii nejde často o reálné problémy, jde o přehodnocení běžných událostí, které jsou nyní ve světle deprese hodnoceny negativně. Autoakuzace mohou být takovéhoto běžného charakteru, mohou ale nabýt bizarní, nepřiměřený ráz a pak mohou mít až charakter autoakuzačních bludů – viz dále (např. pacient si vyčítá, že před 20 lety špatně provedl elektroinstalaci na své chatě a nyní hrozí, že to jeho vinou „bouchne“ a způsobí to katastrofu v jaderné elektrárně Dukovany a bude mít na svědomí miliony životů).
 

Bludy jsou specifické obsahy myšlení, zopakujme si jejich hlavní charakteristiky – mají chorobný původ, jsou nepravdivé, nevývratné a mají individuálně specifické rysy. Jejich přítomnost má opět důležité terapeutické důsledky, mluvíme o tzv. psychotické depresi, u které jsou indikována antipsychotika (nebo elektrokonvulzivní terapie). U depresivního syndromu se můžeme setkat s jejich několika typy (již jsme zmínili autoakuzační bludy):
Ruinační bludy – lidé jsou přesvědčení, že přišli o veškerý majetek, či o něj brzy přijdou, vše jako důsledek jejich nezodpovědného jednání, neschopnosti apod. Přitom jde o nevývratné přesvědčení ani výpis z „tučného“ konta je nepřesvědčí, budou argumentovat, že vše teprve přijde nebo má banka chybné údaje...
Bludy eternity – lidé jsou přesvědčeni, že nikdy nezemřou, budou žít věčně a věčně budou trpět za své hříchy.
Bludy negační – lidé tvrdí, že nežijí...
Bludy enormity – lidé přehánějí své činy, proporce v negativním smyslu. Tradují se případy pacientů, kteří odmítali vyměšování, protože byli přesvědčení, že svými výkaly zaplaví celý svět. Jiný klasický příklad je případ pacienta, který byl přesvědčen, že má hlavu velkou jako zrnko máku a obával se, aby mu ji nesezobl pták...
Hypochondrické bludy – lidé jsou přesvědčeni o nějaké tělesné nemoci či dysfunkci, která je však poněkud bizarní (pacient tvrdí, že již 10 let nespal a to proto, že od krku dolů je mrtvý a vše, co sní se v něm hromadí a hnije. Po vyšetření na interním oddělení lékař zjišťuje, že tomu tak není a odesílá jej na psychiatrii Jiní pacienti tvrdí, že mají slepená střeva, že u nich léky neúčinkují, protože jim po spolknutí vypadávají krkem apod.). 
Dysmorfofobické bludy – lidé jsou přesvědčeni o tom, že mají nějakou tělesnou deformitu, která z nich dělá ošklivé, zrůdy a vyřazuje je tak z lidské společnosti.
 

Kromě těchto poměrně závažných příznaků můžeme u depresivních pacientů pozorovat závažné poruchy psychomotoriky jako je stupor (ztráta volních pohybů, pacient leží v lůžku, nereaguje ani na bolestivé podněty, přitom je při vědomí), mutismus(pacient mlčí, nekomunikuje), pasivní negativismus (nespolupracuje, nepodrobuje se, nechává sebou pasivně manipulovat),


Samozřejmě nejzávažnějším důsledkem depresivních příznaků je suicidální jednání – viz dále.
 

U každého pacienta s depresivním syndromem se musíme zeptat, zda byly někdy v minulosti přítomny manické příznaky – viz dále. Opět to má praktické důsledky, protože depresivní fázi v rámci Bipolární afektivní poruchy léčíme jinak než fázi v rámci Depresivní (i rekurentní) poruchy. Musíme se hlavně bát rizika přesmyku do mánie.